Sociedad de Cirugía Plástica de Buenos Aires

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ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

INTRODUCCIÓN

Esta presentación tiene por fin el volcar la experiencia de más de veinte años de trabajo en la emergencia del paciente quemado, y no pretende más que el transformarse en una ayuda para aquél que enfrente a la urgencia en el lugar del accidente.

Es en estos casos cuando es más importante saber no sólo los conductas correctas, sino también qué no hacer y qué no omitir, ya que es frecuente que la comisión de errores o la omisión de actos compliquen el tratamiento futuro, situación que por lo general se produce por desconocimiento o inexperiencia ante la patología.

Tal vez en pocos pacientes como en el quemado pueda decirse que los primeros minutos y horas son decisivos en la definición de la evolución de la patología a futuro. Baste con decir que un plan de hidratación inadecuado puede generar la profundización de las lesiones, o determinar a futuro un mayor riesgo de colonización bacteriana y, por ende, infección. Del mismo modo podríamos afirmar que la tendencia actual (ideal, por supuesto) es que el shock por quemadura no se presente nunca, sino que el tratamiento adecuado de reposición hidrosalina y compensación evite sus manifestaciones, al menos floridas, durante las primeras 48 a 72 horas de evolución.

Para todo ello es necesario recalcar las pautas de atención, no ya desde el ingreso al hospital general o de primera instancia, sino desde el mismo momento en que es requerida la atención pre-hospitalaria del paciente que ha sufrido un accidente por quemadura.

EL PEDIDO DE AUXILIO

En esta patología se transforma de crucial importancia la exactitud y calidad de los datos recogidos por el operador que recibe el pedio de auxilio.

Es de fundamental importancia conocer, para coordinar la atención de urgencia en el lugar del accidente, la cantidad de víctimas, edad de las mismas, sexo, circunstancias del accidente, así como etiología de la noxa actuante en cada caso. Como iremos viendo en el desarrollo de esta presentación estas variables determinarán las conductas a ser tenidas en cuenta.

Por tratarse de una patología tan especial, y a la vez de riesgo para el equipo tratante, es necesario que sean conocidas todas estas variables adecuadamente en el momento de coordinar los equipos actuantes en la emergencia; y el grado y nivel de equipamiento de los mismos.

Desafortunadamente, no siempre los móviles de emergencias están preparados para enfrentar esta patología en el propio lugar del siniestro, lo que condiciona la labor del personal actuante, que no siempre cuenta con la totalidad de los medios necesarios para encarar el tratamiento de los pacientes comprometidos, y a veces ni con lo más elemental y básico para su propia protección.

Por supuesto que ante distintas etiologías debemos estar preparados para adoptar diferentes conductas, pero aún ante una misma etiología la situación del accidente puede determinar riesgos diferentes, para los que debemos concurrir preparados a enfrentarnos; por ejemplo, no es lo mismo un accidente provocado por fuego en un lugar abierto que en un espacio cerrado (riesgo de asfixia, inhalación de humo y/o vapores tóxicos).

El conocimiento del tipo de electricidad que ha provocado el accidente, o de agente químico actuante, también determinará conductas futuras que deben ser previstas de antemano, desde el equipamiento y entrenamiento de los móviles hasta el personal destacado para cubrir el hecho, así como las necesarias conductas de precaución a cubrir en cada caso por el personal afectado al operativo.

EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE

Contrariamente a lo que puede suponerse, a lo que las enseñanzas y principios éticos nos demandan, yo acostumbro invertir el orden cuando trato este tema, hablando del paciente al final, y no al principio, pues en estos casos es de primordial importancia la protección y entrenamiento del equipo actuante, tanto como el conocimiento de conductas y precauciones ante el agente causal aún antes de arribar al tratamiento del propio afectado. Conductas opuestas pueden llevar a situaciones que pueden parecer heroicas, pero que hubieran sido absolutamente evitables si se hubieran cumplido determinadas pautas de prevención y protección del equipo actuante, adquiere importancia hasta los detalles que puedan parecer más nimios, como el lugar donde se estaciona la ambulancia (lejos del alcance de los cables eléctricos, si los hay caídos; o cuesta arriba en un derrame de productos químicos; dicho esto sólo por dar algunos ejemplos)

En consecuencia trataremos los tópicos en el siguiente orden:

1.        El equipo de rescate y tratamiento.
2.        El agente causal.
3.        La/s víctima/s..

El equipo de rescate y tratamiento

Es necesario que cada integrante del equipo, sin excepción, conozca su función dentro del mismo, esté convenientemente entrenado para cumplirla, y no sobreestime sus capacidades. Es preciso tener siempre presente que la calidad y prontitud de la atención inicial define la evolución y complicaciones posteriores.

Es de fundamental importancia disponer de los elementos de protección y el entrenamiento adecuado, es decir no sólo poseer lo necesario, sino estar convenientemente adiestrado en su utilización. Aquí es cuando adquiere relevancia la capacitación en métodos de extricación, resucitación cardio-pulmonar básica y avanzada, PHATLS y ATLS, y la participación activa en simulacros y simulaciones.

El respeto a las normas de bioseguridad adquieren aquí fundamental importancia, ya que no sólo el riesgo es debido a patologías como el sida o la hepatitis, sino que el agente causal puede transformarse en un contaminante real, ya sea por tratarse de noxas químicas o radiantes que pueden contaminar al equipo actuante, o determinados elementos que pueden lesionarlo, como electricidad, fuego, humo o vapores tóxicos presente en el sitio del accidente.

Trataremos estos aspectos al analizar las conductas a seguir según el agente actuante en el accidente.

El agente causal

El equipo actuante debe considerar siempre, y aún antes de acceder al paciente, el riesgo derivado por el o los agentes determinantes de las lesiones, y tener presente que la presencia de uno puede significar la concomitancia de otros.

Es así que antes de acceder al paciente deberá conocerse y analizarse los riesgos inherentes al agente causal, procediendo a tomar las adecuadas medidas de protección, para luego poder atender convenientemente al accidentado. Este aspecto deberá ser considerado siempre y sin excepción ANTES de tomar contacto con el accidentado, y es más, en caso de riesgo inherente al lugar o situación particular en la que se produjo el siniestro deberán tratar de solucionarse las causas previamente a cualquier otra actitud.

Así corresponderá procederse a la eliminación o neutralización de la noxa actuante, es decir proceder a apagar el fuego que pueda haber tomado las ropas, desconectar al paciente de la corriente eléctrica en caso del accidente por electricidad, o a la descontaminación del paciente en casos de noxas químicas o radiantes.

Se acompaña un cuadro de clasificación de las distintas etiologías, aunque de todas maneras es importante conocer algunos diagnósticos diferenciales de quemaduras que pueden frecuentemente confundirse inicialmente con ellas si se desconocen fenómenos etiológicos o patologías previas, así pueden simular lesiones parecidas las picaduras de algunas arañas, o mordeduras de algunos tipos de víboras, enfermedades ampollares del tipo del pénfigo maligno, epidermolisis, insecticidas (sobre todo los órgano-fosforados), solventes, y fenómenos necróticos que acompañan a determinadas enfermedades, como diabetes, patologías vasculares o neurológicas, escaras, etc.

Lógicamente las conductas ante el agente causal dependerán de éste y de las circunstancias que se presenten en el sitio del accidente, y así adquiriere en esta etapa primordial importancia cada uno de los agentes actuantes desde el lugar y rol que ocupe.

Deberá tenerse en cuenta la presencia de riesgos derivados del elemento que provocó el siniestro, riesgos que como ya se ha dicho no solamente son inherentes al paciente, sino a todo el grupo de rescate y tratamiento que interactúe con el mismo desde el principio hasta la finalización del operativo.

Quemaduras por fuego

Si las ropas del paciente se hallan en llamas es prioritario apagar las mismas. Para ello hay que convencer al paciente para que no corra (la corriente de aire producida por el desplazamiento avivará las llamas, y aumenta el riesgo de lesiones por inhalación de humo, fuego o vapores calientes y/o tóxicos), que se arroje o arrojarlo al suelo, y que rote sobre sí mismo para intentar apagar las llamas, conducta a la que podemos ayudar sofocando las mismas tapándolo con mantas gruesas, o aún si fuera necesario arrojándole líquidos no combustibles, o determinados elementos (por ejemplo cubrirlo con arena o tierra si está contaminado con combustibles).

En ambientes cerrados el mayor problema lo constituye la acumulación de humo y vapores tóxicos, incrementándose el riesgo de asfixia, al punto tal que estadísticamente, en un incendio, la principal causa de muerte es la asfixia, luego lo que se quema son los cadáveres. Así en estos casos es necesario que el paciente se envuelva en mantas gruesas, mojadas, cubriendo inclusive la cabeza, y que se deslice agachado o mejor aún arrastrándose por el suelo (la temperatura es menor, el humo y los gases peligrosos tienden a elevarse). Lógicamente en estos casos será prioritario el tratamiento de la vía aérea, y secundariamente las lesiones por quemadura.

Recordar que los casos en que se haya producido una explosión deberá descartarse la posibilidad de que la sucedan otras, y que deberemos descartar la existencia de lesiones agregadas ya sea por la onda expansiva, o por el desplazamiento que pueda haber sufrido el paciente por la acción de la misma, sufriendo traumatismos por el contacto con objetos con los que puedan haber colisionado, o por esquirlas producidas por la explosión en sí misma.

Quemaduras eléctricas

Es estos casos lo primordial es desconectar al siniestrado de la fuente emisora de electricidad, ya que si bien lo más simple es el corte del suministro de corriente, esto es por lo general lo más dificultoso de hacer.

Para ello, y cuando no es posible tal conducta, deberemos pararnos sobre una superficie seca y no conductora (caucho, goma, etc), y tratar de alejar el elemento eléctrico (cable o artefacto) del paciente, o en su defecto al paciente mismo del emisor, valiéndonos para ello de elementos no conductores (madera u otros).

Lo que nunca y en ningún caso debe hacerse es tomar contacto con el paciente en ninguna forma hasta tanto no haya sido desconectado de la corriente eléctrica, pues en su defecto quedaremos nosotros incorporados al circuito, sufriendo también las consecuencias de la electricidad.

Cuando nos hallemos ante una quemadura eléctrica con fallo cardio-respiratorio debe iniciarse precozmente la asistencia y reanimación, pero debe tenerse especialmente en cuenta, y sobre todo si se trata de pacientes pediátricos, que estas maniobras deben ser mantenidos por largo tiempo, ya que no son infrecuentes las reanimaciones tardías, pero exitosas. Recalcamos la importancia de no darse por vencido y mantener una conducta activa todo el tiempo necesario, pues a veces obtenemos resultados positivos cuando creíamos que todo estaba perdido.

Quemaduras químicas

Cuando se dice neutralizar al agente causal, y especialmente en el caso de los agentes químicos, es necesario aclarar hasta el cansancio que no significa esto la neutralización química propiamente dicha, puesto que de adoptarse esta conducta muchas veces se provocan reacciones químicas exotérmicas, que generan liberación de temperatura y profundizan la quemadura más allá de la acción inicial del propio elemento actuante. Lamentablemente lo usos y costumbres han generalizado esta acepción, que puede inducir a conductas erróneas cuando se ignora este hecho.

Por lo tanto lo correcto es la irrigación del accidentado con abundante agua corriente, y especialmente a presión o en gran volumen y constante cuando se trate de sodio, potasio, litio, ácido sulfúrico o fluorhídrico (en este caso puede ser necesaria la administración de gluconato de calcio al 10 %), ya que estas sustancias químicos reaccionan con el agua generando idéntica conducta, una reacción exotérmica con liberación de calor.

Los agentes químicos conllevan un doble riesgo, además de su acción local es necesario evaluar su acción sistémica, que puede provocarse por la absorción local del químico, por su inhalación o por su ingesta.

Siempre debe tenerse presente la posibilidad de toxicidad sistémica y efectos secundarios, sobre todo en los casos en que se halla contaminada una superficie extensa. Los efectos de esta toxicidad sistémica por absorción no son inusuales, siempre deben ser investigados, y hacen prioritaria la descontaminación rápida y efectiva del paciente.

La /s victima / s

Los riesgos que enfrenta la/s víctima/s, ya tratados los inherentes a la etiología, son, en orden cronográfico: el compromiso de la vía aérea, el shock hipovolémico, y el riesgo de infección, por tanto todas las acciones destinadas a la atención del paciente deberán tener en cuenta este orden de prioridades e importancia.

El primer examen estará destinado a investigar la presencia o riesgo de dificultad respiratoria, trastornos cardíacos, shock hipovolémico, hemorragia, trastornos circulatorios, traumatismos aislados y/o múltiples.

No voy a repetir aquí las normas básicas de atención pre-hospitalaria, aunque sí desearía plantear algunas de las diferencia que presenta el enfrentarse a un paciente quemado.

Es prioritario realizar la intubación precoz de todo paciente con signos de compromiso respiratorio por vía oro o nasotraqueal. Ante la duda es preferible una intubación de más (que no conlleva, con la correcta técnica, mayores riesgos ni complicaciones) que una traqueotomía ulterior ante la imposibilidad de intubación por no haberlo hecho en tiempo y forma.

En mi experiencia son pocos los pacientes quemados que han sobrevivido a una traqueotomía de urgencia (podría contarlos con los dedos de una mano en más de veinticinco años de desempeño en la especialidad), ya que es muy difícil su manejo, en nuestro medio, en la etapa de contaminación de su quemadura dérmica, por lo que generalmente terminan con infección respiratoria y muerte del paciente.

La intubación permite rápidamente recuperar al paciente apenas se superan los inconvenientes de las lesiones respiratorias (no existiendo distress ulterior en tres a cuatro días se soluciona la lesión respiratoria, permitiendo extubar al paciente cuando ello ocurre).

Deberemos monitorear los siguiente signos y síntomas de compromiso respiratorio siempre que haya lesiones faciales (sobre todo si comprometen boca y nariz) o ante la sospecha de lesiones de inhalación.

En caso que las ropas se hallen adheridas a la quemadura no deben ser quitadas bajo ningún concepto; se retirarán sólo aquellas que sea fácil de hacer, recortando las zonas que se hallen fijadas, y se evitará arrancar las que puedan provocar lesiones tisulares, con la consabida hemorragia de difícil solución en el sitio del accidente.

Una premisa de determinante importancia es evitar al máximo posible la pérdida de calor, pensemos siempre que, además de la tremenda pérdida hidrosalina que el paciente sufre por sus lesiones nos hallamos ante un paciente hipercatabólico desde su inicio, donde la prioridad es evitar la hipotermia desde el primer momento.

El plan de hidratación puede esperar si el paciente va a ser trasladado a un centro asistencias cercano en una primera etapa de su atención, pero debe tenerse presente que no deben transcurrir más de veinte minutos sin que el paciente comience a recibir el plan de hidratación adecuado, por lo que es recomendable obtener un acceso venoso por punción en zona alejada (por lo menos 5 cm) de las lesiones, con catéter de teflón tipo Abbocath o similar, del mayor grosor posible, y comenzar un plan de hidratación generoso, con soluciones hidrosalinas precozmente. Cuanto más tiempo transcurra sin determinar esta conducta se hará más dificultosa la obtención de una vía, hecho mucho más notorio en pacientes pediátricos, y esta simple conducta puede evitar la ulterior necesidad de una canalización o vía central.

En todo momento debe tenerse en cuenta que, si hacemos las cosas como corresponde, un paciente quemado no fallece por complicaciones respiratorias, ni por shock hipovolémico, sino por infección, y que desde el primer momento debemos asumir el control del daño, es decir no tomar conductas agresivas que lesionen más allá de los necesario a estos pacientes, así evitaremos todo acceso de riesgo (sondas, catéteres centrales, canalizaciones quirúrgicas, etc.) limitando las invasiones a aquellas absolutamente imprescindibles.

Debe conocerse el tipo de shock particular y propio del paciente quemado, que si bien es hipovolémico contiene variables propias y únicas de este tipo de paciente, ya que cursa con hemoconcentración, hiperpotasemia, hipercoagulabilidad, y acidosis metabólica.

En las primeras horas (24 a 36 según distintos autores) se presenta alteración de la permeabilidad capilar al punto que se produce el escape de albúmina al intersticio tisular, motivo por el cual durante este lapso NO DEBEN administrarse coloides de ningún tipo (albúmina, dextranos, etc.), pues esta conducta sólo agravará el paso de líquidos al intersticio tisular, incrementando el edema.

La hiperpotasemia, debida a la intensa destrucción tisular, se presenta siempre y contraindica la administración de potasio hasta después del segundo o tercer día, y siempre previa evaluación por ionograma.

Es importante en las quemaduras eléctricas la hidratación abundante desde los primeros momentos, ya que este tipo de lesiones, por el gran compromiso de la masa muscular, cursan con mioglobinuria marcada, los que puede llevar a un bloqueo renal, por lo que es necesaria la hidratación abundante y copiosa desde los primeros momentos para evitar esta complicación. Lo mismo ocurre ante la sospecha de absorción de tóxicos en quemaduras por químicos, para favorecer no sólo la rápida eliminación cuanto la mayor dilución posible del agente causal en la orina.

CATEGORIZACIÓN DE LA LESION QUEMADURA

Para la categorización de la lesión quemadura debemos tener en cuenta tres aspectos, la profundidad, la extensión, y las localizaciones especiales.

La profundidad de la lesión la definiremos según la clasificación de Benaím que posee una ventaja sobre cualquier otra, ya que incorpora en ella el concepto de duda diagnóstica, es decir que se tipifican las quemaduras según su profundidad, y al mismo tiempo se obtiene un pronóstico evolutivo de las mismas, ya que la quemadura tipo “AB” no es en sí una clasificación, ya que será su evolución la que determine si se comportará como “A”, curando sin injertos pero con mayor o menor secuela, o si se profundizará y será necesario tratarla como tipo “B” injertando el lecho afectado.

El segundo aspecto a considerar será la extensión de la lesión, para lo cual, si se trata de un adulto, podemos utilizar la regla de los nueve, que divide las distintas porciones del cuerpo humano en porcentajes de nueve y sus múltiplos o submúltiplos. De acuerdo a ella la cabeza corresponderá al 9 %, el mismo valor para cada uno de los miembros superiores (4,5 % adelante y 4,5 % atrás), el 18 % para los miembros inferiores (9% anterior y 9 % posterior), y el 36 % para el tronco (18 % anterior y 18 % posterior), restando un 1 % que corresponde a la región ano-genital.

En los niños esta regla no es de utilidad, ya que en ellos el porcentaje relativo correspondiente a la cabeza es mayor (18 % en el recién nacido), en desmedro de los miembros inferiores; a medida que transcurre el tiempo, y el niño crece se va alterando paulatina y progresivamente esta relación hasta adoptar los valores correspondientes al adulto.

Una regla que nos puede ser muy útil para esos casos, o cuando por el tipo de lesiones, muy diseminadas nos haga dificultoso el cálculo, es utilizar la regla de la palma de la mano, que nos dice que la superficie de la palma de la mano del paciente (incluido desde el talón de la mano y sus cinco dedos) es, para ése paciente, el 1 % de su superficie corporal. Trasladando mentalmente este parámetro sobre la lesión podremos efectuar un cálculo aproximado de la superficie lesionada, independien-temente de la edad del paciente.

Otra posibilidad, específicamente para los niños es la utilización de la tabla de Lund y Browder.

Una manera más sencilla y práctica de calcular la superficie quemada en los niños es la de restar por cada año de edad inferior a nueve el 1 % a los miembros inferiores y añadirlo a la superficie relativa correspondiente a la cabeza. Las proporciones relativas a los restantes segmentos corporales permanecen invariables.

 




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